Förstahandsval är CDK 4/6-hämmare plus aromatashämmare alt fulvestrant (om återfall inom 12 månader från avslutad adjuvant endokrin behandling med aromatashämmare) för patienter som bedöms kunna tåla kombinationen. Hos premenopausala kvinnor ger man samma behandling med tillägg av GnRH-analog.^*1 

*abemaciklib (ESMO-MCBS: 3), palbocliclib (ESMO-MCBS: 3), (ribociclib (ESMO-MCBS: 4). Avseende systemisk onkologisk behandling använder vårdprogrammet ESMO-MCBS (Magnutide of Clinical Benefit Scale) klassificering utöver GRADE.

Patienter som fått AI som första linjens behandling bör få fulvestrant i kombination med CDK 4/6-hämmare (abemaciklib, palbociklib eller ribociklib). Fulvestrant i första hand alt. TAM kan också vara ett alternativ om CDK 4/6-hämmare inte anses vara lämplig.^*1
 

*abemaciklib (ESMO-MCBS: 4), palbocliclib (ESMO-MCBS: 4), ribociclib (ESMO-MCBS: 4)

Det finns inga direkt jämförande studier bland de olika CDK 4/6-hämmarna. I en network-meta-analys kunde man inte se någon signifikant skillnad avseende progressionsfri överlevnad bland de olika CDK 4/6-hämmarna.

De tre CDK 4/6-hämmarna har olika biverkningsprofiler som behöver tas i beaktande vid behandlingsval. Palbociklib och ribociklib är kopplad till en ökad risk för neutropenier medan abemaciklib är kopplad till en ökad risk för diarréer. Ribociklib är också kopplad till en ökad risk för transaminasstegring och abemaciklib till kreatininstegring. Risk för någon sorts grad 3- eller 4-toxicitet såsom risk för dosminskning är liknande bland olika CDK 4/6-hämmare. Med tanke på olika biverkningsprofiler bland olika CDK 4/6-hämmare anses det vara rimlig att byta mellan CDK 4/6-hämmare om toxicitet inte tillåter fortsatt behandling hos patienter som inte har fått sjukdomsprogress. I så fall bör man välja en CDK 4/6-hämmare med annorlunda biverkningsprofil för att undvika samma toxicititet.

Olika cancerbehandlingar kan relateras till olika typer av kardiovaskulär toxicitet via olika mekanismer. Kardiovaskulär toxicitet är en av de mest kända långtidsbiverkningarna av bröstcancerbehandlingen. Hjärtdysfunktion är ledande riskfaktor för mortalitet bland bröstcanceröverlevare.

Riskvärdering

En kardiovaskulär riskvärdering bör övervägas hos alla patienter med bröstcancer innan en potentiellt kardiotoxisk cancerbehandling påbörjas. Tidig evaluering av kardiovaskulära risker är viktigt för att individanpassa behandlingen, erbjuda förebyggande åtgärder och diskutera med patienten om levnadsvanor såsom rökning och fysisk aktivitet. 

Riskvärdering gällande CDK 4/6-hämmare

CDK 4/6-hämmaren ribociclib kan orsaka QT-förlängning . Hos patienter som löper betydande risk att utveckla QT-förlängning bör riskerna/fördelarna med ribociclib diskuteras. 

Den initiala riskbedömningen inkluderar genomgång och justering av läkemedelslistan samt kontroll av elektrolyter (kalium). Administrering av ribociclib bör undvikas i kombination med läkemedel som är kända för att förlänga QT-intervallet t.ex. tamoxifen, eller starka CYP3A-hämmare.

Läs mer om riskvärdering här

Läs nationella vårdprogrammet bröstcancer här