Diagnostik

Ställa diagnos

EKG 

Tecken på pseudoinfarkt (Q-vågor inferiort och T-vågsnegativitet anteriort) är ett ganska vanligt fynd på EKG hos ATTR-CM patienter. Låga-normala QRS-amplituder i kombination med tecken på ökad tjocklek av vänsterkammaren kan ibland ses men fyndet har låg känslighet. Således utesluter frånvaron av låg QRS-spänning inte ATTR-CM. 8,9 

Amyloidinlagringar orsakar störningar i retledningssystemet, såsom AV-block eller vänstersidigt skänkelblock och förmaksartytmier, speciellt förmaksflimmer, är tämligen vanliga hos ATTR-CM patienter 10,11 

Ekokardiografi 

Ekokardiografi är en av de viktigaste metoderna för att diagnosticera ATTR-CM. Longtudinell belastning (LS) är ett viktigt fynd vid ekokardiografi (”Relative apical sparing of longitudinal strain”). Nedsatt global LS, som är ett mått på systolisk funktion, är en av de tidigaste markörerna för ATTR-CM med hög känslighet (93 procent) och specificitet (82 procent) för hjärtamyloidos 12, 13. Inlagring av amyloider i ventrikelväggarna ger hypertrofi med små hjärtkammare. Förtjockning av klaffar och det interatriella septumet samt förmaksförstoring är också vanliga undersökningsfynd. Vid ATTR-CM är hypertrofin ofta asymmetrisk med övervägande septal hypertrofi 14. Diastolisk dysfunktion med restriktivt mönster är vanligt liksom smärre perikardutgjutningar 15

Skintigrafi med 99mTcDPD1-5

  • 99mTcDPD är en skintigrafisk markör som har hög sensitivitet och specificitet för diagnostik av ATTR-CM.1
  • En internationell multicenterstudie visade 99 procents sensitivitet för nuklearmedicinsk undersökning med skintigrafi vid diagnostik av ATTR-CM (grad 1-3 på Peruginiskalan), och en separat analys inom studien visade 100 procents specificitet för upptag grad 2 eller 3 då man samtidigt använde tester för att utesluta AL-amyloidos.*
  • Skintigrafi utgör ett värdefullt alternativ för att kunna diagnosticera ATTR-CM med en icke-invasiv metod.

Skint

Grad 0: Inget upptag i hjärtat och normalt upptag i skelett.
Grad 1: Upptag i hjärtat men mindre än upptaget i skelett.
Grad 2: Upptag i hjärtat i samma grad eller mer än upptaget i skelett.
Grad 3: Upptaget i hjärtat men mycket reducerat eller avsaknad av upptag i skelett.

(Peruginiskala 0-3) Ilustration Illustration i samarbete med  Torbjörn Sundström, MD, PhD, Radiologi/Nukleärmedicin, Umeå Universitets sjukhus, Expert i ATTRv -CM och ATTRwt-CM1

Biopsi6

  • Vid fortsatt klinisk misstanke om hjärtamyloidos trots negativ eller ickekonklusiv skintigrafi, bör fortsatt utredning med biopsi övervägas (hjärtmuskel/fettvävsbiopsi).
  • Inför provtagning med hjärtmuskelbiopsi bör risken för komplikationer alltid övervägas.

Instruktionsvideon som visar hur en bukfettsbiopsi går till har tagits fram tillsammans med Medicincentrum/Amyloidoscentrum vid Norrlands Universitetssjukhus, Umeå.

 

Genetisk testning7

Vid konstaterad ATTR-CM rekommenderas genetisk utredning och vägledning för att avgöra om patienten har den ärftliga varianten av sjukdomen, ATTRv-CM. 

* Multicenterstudie utförd för att utvärdera det diagnostiska värdet av skelettscintigrafi hos patienter med ATTR-CM. Av de 1217 patienter som kunde utvärderas genomgick 374 hjärtmuskelbiopsi och 843 diagnosticerades (förekomst/frånvaro av amyloider samt typning) med hjälp av ickekardiell histologi i kombination med ekokardiografi med eller utan kardiell MRI.2

Referenser

1. Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F et-al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid scintigraphy. (2005) Journal of the American College of Cardiology. 46 (6): 1076-84.

2. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation. 2016;133(24):2404-2412.

3. Bokhari S, Morgenstern R, Weinberg R, et al. Standardization of 99mTechnetium pyrophosphate, imaging methodology to diagnose TTR cardiac amyloidosis. J Nucl Cardiol. 2018;25(1):181-190.

4. Bhambhvani P, Hage FG. Nuclear imaging of cardiac amyloidosis. "We've only just begun." J Nucl Cardiol. 2018;25(1):191-194.

5. American Society of Nuclear Cardiology (ASNC). ASNC cardiac amyloidosis practice points: 99mtechnetium-pyrophosphate imaging for transthyretin cardiac amyloidosis. https://www.asnc.org/files/19110%20ASNC%20Amyloid%20Practice%20Points%20WEB(2).pdf. Published February 2016. Updated February 2019. Accessed June 5, 2019.

6. Narotsky DL, Castano A, Weinsaft JW, Bokhari S, Maurer MS. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging. Can J Cardiol. 2016;32(9):1166.e1-1166.e10.

7. Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C. Addressing common questions encountered in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis. Circulation. 2017;135(14):1357-1377.

8. Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, Maurer MS. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol 2014; 114:1089. 

9. Mussinelli R, Salinaro F, Alogna A, et al. Diagnostic and prognostic value of low QRS voltages in cardiac AL amyloidosis. Ann Noninvasive Electrocardiol 2013; 18:271. 

10. González-López E, Gagliardi C, Dominguez F, et al. Clinical characteristics of wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J 2017; 38:1895. 

11. Longhi S, Quarta CC, Milandri A, et al. Atrial fibrillation in amyloidotic cardiomyopathy: prevalence, incidence, risk factors and prognostic role. Amyloid 2015; 22:147. 

12. Phelan D, Collier P, Thavendiranathan P, et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart 2012; 98:1442. 

13. Phelan D, Thavendiranathan P, Popovic Z, et al. Application of a parametric display of two-dimensional speckle-tracking longitudinal strain to improve the etiologic diagnosis of mild to moderate left ventricular hypertrophy. J Am Soc Echocardiogr 2014; 27:888. 

14. Martinez-Naharro A, Treibel TA, Abdel-Gadir A, et al. Magnetic Resonance in Transthyretin Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2017; 70:466. 

15. Knight DS, Zumbo G, Barcella W, et al. Cardiac Structural and Functional Consequences of Amyloid Deposition by Cardiac Magnetic Resonance and Echocardiography and Their Prognostic Roles. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12:823. 

PP-VYN-SWE-0248 Jan2021