Dianostisering vid lungemboli

Lungemboli (LE) kan vara en svår diagnos att ställa snabbt, eftersom kliniska tecken och symtom är ospecifika. När den kliniska bilden ger en misstanke om LE hos en enskild patient bör det leda till ytterligare testning¹.

ESC (European Society of Cardiology) har tagit fram riktlinjer för diagnostisering och hantering av LE. De innehåller algoritmer för diagnostik dels hos patienter med misstänkt högrisk-LE, det vill säga att den kliniska bilden inkluderar chock eller hypotoni, och dels hos patienter med misstänkt ej lågrisk-LE , det vill säga att den kliniska bilden inte inkluderar chock eller hypotoni¹.

Algoritm för diagnostik för patienter med chock eller hypotoni¹

_{Efter Zamorano J et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014; 35(43): 3033–3073, fig. 3}

Bedside transthorakalt hjärtultraljud eller CT-angiografi

En misstänkt högrisk-LE är en omedelbart livshotande situation. Den första undersöknigen i en sådan situation är bedside transthorakalt hjärtultraljud eller CT-angiografi. Akut LE kan leda till förhöjt högerkammartryck och högerkammardysfunktion, vilket kan identifieras med ekokardiografi. En ekokardiografi som visar på högerkammardysfunktion hos mycket instabila patienter är tillräckligt för att omedelbart inleda reperfusion utan ytterligare testning¹. 

Kompletterande visualiserande bedside-tester

Ett kompletterande visualiserande bedside-test kan vara transesofagal ekokardiografi, som kan ge en direkt visualisering av tromber i lungartären eller dess större förgreningar. Ett annat är venkompressionsultraljud, som kan identifiera proximala DVT¹.
 

CT-angiografi

Så snart patienten kan stabiliseras med stödjande behandling behövs en slutlig bekräftelse av diagnosen genom CT-angiografi¹.

Lungangiografi

För instabila patienter som remitteras direkt till kateteriseringslaboratoriet med misstänkt akut koronart syndrom (AKS) kan lungangiografi vara en diagnosmetod när AKS har uteslutits. Det är dock under förutsättning att LE är en sannolik diagnos och särskilt om perkutan kateterbehandling är ett behandlingsalternativ¹.

Algoritm för diagnostik hos patienter utan chock eller hypotoni¹

_{Efter Zamorano J L et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014; 35(43): 3033–3073, fig. 4}

D-dimer och klinisk sannolikhetsbedömning

CT-angiogram har blivit det huvudsakliga thoraxvisualiserande testet vid misstänkt lungemboli (LE). Men eftersom de flesta patienter med misstänkt LE i själva verket inte har sjukdomen, bör CT inte vara första linjens test. Hos akutpatienter är det lämpligt att börja med en mätning D-dimer i plasma kombinerat med en klinisk sannolikhetsbedömning. Med detta tillvägagångssätt kan LE uteslutas hos omkring 30 % av patienterna. Dessa obehandlade patienter har då mindre än 1 % risk för tromboembolism under de tre kommande månaderna¹.

D-dimer bör inte mätas hos patienter med hög klinisk sannolikhet för LE, eftersom det har ett lågt negativt prediktivt värde i denna population. Det är också mindre användbart hos inlagda patienter, eftersom det krävs ett stort antal för att ett negativt resultat ska vara kliniskt relevant¹.

CT-angiografi

En multislice CT-angiografi är ofta andra linjens test hos patienter med en förhöjd D-dimer och första linjens test hos patienter med hög klinisk sannolikhet. CT-angiografi anses vara tillräcklig för en LE-diagnos om resultatet visar en propp i lungartärernas segment¹.

Kompressionsultraljud av ben

Att göra benultraljud innan en CT kan vara ett alternativ för patienter som har relativa kontraindikationer för CT (t.ex. njursvikt, graviditet eller allergi mot kontrastmedel)¹. 

Ventilations-/perfusionsskintigrafi

Om ventilations-/perfusionsscintigrafi finns tillgänglig är det ett lämpligt alternativ för patienter som har förhöjd D-dimer och kontraindikation mot CT. Det kan också vara att föredra framför CT för att undvika onödig strålning, särskilt hos yngre patienter och hos kvinnor som kan löpa en förhöjd risk för bröstcancer av thorax-CT¹.