Ställa diagnos

Symtomen hos vuxna med GH-brist är tecken på katabolism med tunn, rynkig hud som ger ett åldrat utseende, håret kan vara tunt och patienten är överviktig med ökad midje-höftkvot. Under tillväxtperioden ger GH-brist alltid tillväxthämning. Hos vuxna finns andra symtom. I status finner man ofta tecken på katabolism med tunn, rynkig hud som ger ett åldrat utseende, håret kan vara tunt och patienten är överviktig med ökad midje-höftkvot.

Labutredning

IGF-I i serum hos en välnutrierad, leverfrisk patient ger ett mått på GH-sekretionen. Hos yngre individer får man en god separation från normalområdet men överlappning mellan friska och GH-bristiga ökar med stigande ålder.1

Den fortsatta utredningen består i att undersöka GH-svaret vid stimulationstest.

I första hand användes insulininducerad hypoglykemi. Ett GH-värde >3µg/l vid någon tidpunkt utesluter svår GH-brist enligt konsensuskriterier (GRS 1998). Kontinuerlig övervakning av patienten, erfaren personal och tillgång till läkare är nödvändigt. Testet ska inte göras på äldre patienter, patienter med diabetes mellitus, kardio- eller cerebrovaskulär sjukdom eller epilepsi. Hos riskpatienter ska man använda alternativa sekretagoger t ex arginin och eller GHRH.

Läs mer om Genotropin

Utredning av långsam tillväxt eller kortvuxenhet bör genomföras av läkare inom primärvård som har vana att bedöma barns tillväxt. Högst prioritet för utredning har barn som växer långsamt eftersom orsaken kan vara allvarlig i form av hypotyreos eller hypofystumör.

Indikation för utredning av tillväxt inom primärvård är:

  • Längd under – 2 SD
  • Längd mer än – 1.5 SD under medelföräldralängd
  • Långsam längdtillväxt oberoende av barnets längd

Tillväxtavvikelser uppträder sekundärt till ett flertal sjukdomar liksom hos barn som far illa. Innan en komplicerad endokrin utredning genomförs skall man därför inom primärvården ta en noggrann social anamnes, leta efter tecken på vanvård samt genomföra en första provtagning för att utesluta:

  • Celiaki, exempelvis genom gliadin-, endomysieantikroppar och Hb.
  • Hypotyreos: fritt tyroxin (T4), TSH.
  • Turner syndrom. Hos alla flickor som är uttalat kortvuxna i förhållande till sin ärftlighet för längd måste Turner syndrom uteslutas genom kromosomanalys.
  • Cushings syndrom. Om barnet tappat i längd samtidigt som det etablerat en övervikt bör hypercortisolism undersökas genom mätning av cortisol i urin samlat under tre separata dygn.

Viss screening kan göras av GH-IGF-1 axeln genom mätning av:

  • IGF-I (Insulin-like growth factor I). I serum mäts framför allt IGF-I producerat i levern.
  • IGFBP3 (IGF binding protein 3). Produceras av levern. Reglerat av bland annat GH.

Observera att endast mycket uttalad GH-brist leder till subnormala nivåer av IGF-I och IGFBP-3. Dessutom kan inte låga nivåer av IGF-I och IGFBP-3 diskriminera mellan GH-brist och tillväxtstörningar sekundära till annan sjukdom eller malnutrition.


Vid kanalparallell kortvuxenhet med IGF-I och IGFBP-3 vid eller över genomsnittet är indikationen för mer omfattande GH utredning låg.
Observera att nivåerna av IGF-I och IGFBP-3 måste ställas i relation till en referens matchad för ålder och pubertetsutveckling.

Läs mer om Genotropin

Diagnostik av GH brist

Vid diagnostik av GH-brist är det avgörande att finna barnets maximala GH-topp. Eftersom GH insöndras pulsatilt kräver detta antingen att en maximal GH-topp provoceras fram eller att man mäter GH kontinuerligt under ett dygn eller en natt företrädesvis med intervall på 20 och inte längre än 30 minuter. GH-brist klassificeras som att GH, efter minst två provokationstester, inte kommer över en cut-off-gräns som är beroende av mätmetod. En allmänt vedertagen gräns för subnormal GH-sekretion vid kontinuerlig mätning saknas.

Att bedöma GH-nivåer

Cut-off nivån för diagnostik av GH-brist ändras inte under barn- och ungdomsåldrarna trots att GH-insöndringen är relaterad till ålder, kön och pubertetsutveckling. Framför allt finns risk för överdiagnostik av GH-brist hos ungdomar med försenad pubertet och underdiagnostik hos ungdomar som är i klinisk pubertet. Kunskapen om referensnivå för normal GH-insöndring hos riktigt unga barn är också otillräcklig.

Övervikt

Hos det överviktiga barnet inhiberas GH-sekretionen av fria fettsyror. Både spontan och provocerad GH-insöndring ger då ofta intryck av att barnet har GH-brist. Vid övervikt skall IGF-I och IGFBP-3 vid någon av två separata mätningar ligga över genomsnittet för ålder, kön och pubertetsutveckling.

Provokationstest

Arginin-Insulintoleranstest (AITT) är det mest tillförlitliga provokationstestet. Eftersom man vid testet inducerar hypoglykemi skall testet bara utföras där man har erfarenhet av detta och har beredskap för att behandla uttalad hypoglykemi eftersom svåra komplikationer finns beskrivna.
Utförande: Testet genomförs fastande på morgonen. Testet skall hos barn alltid inledas med mätning av spontan GH sekretion under minst 3 timmar.

Felkällor

Spontan GH-sekretion under de tre timmar som föregår testet leder till refraktäritet. För att undvika överdiagnostik av GH-brist måste därför spontansekretion mätas kontinuerligt under dessa timmar.

Otillräcklig hypoglykemi till följd av bristande fasta eller otillräcklig insulindos. Alternativa provokationtest, såsom med clonidin, glukagon eller DOPA, ger inte samma nivå av GH topp som AITT. Samma cut-off nivå bör därför inte användas. Dessa tester saknar utvärderad cut-off. GHRH-test stimulerar GH-insöndring direkt på hypofysnivå. Eftersom det är vanligt att skadan sitter på hypotalamisk nivå kan många barn med utsläckt spontan GH-insöndring få normal GH-topp efter GHRH. Testet kan därför bara användas för nivådiagnostik av skadan.

Spontansekretion

Spontansekretion är det enda sättet att upptäcka GH-brist orsakad av störningar i GH-releasing hormone eller i hypofysens portakretslopp. Särskilt viktigt är att inte lita på provokationstest utan mäta spontansekretion hos barn som strålbehandlats mot hjärnan. Efter strålbehandling kan hypofysen vid provokation frisätta GH, men detta sker inte spontant eftersom strålskadan påverkar hypotalamus och portakretslopp. Låg spontansekretion är också starkare kopplad till god tillväxtökning under GH-behandling än AITT.

Fördelen med mätning av spontansekretion är att låg spontaninsöndring ger ett säkrare svar på om barnet kommer att ha effekt av GH-behandling när det gäller ökning av tillväxthastighet än provokationstester. Inga allvarliga komplikationer finns beskrivna. Nackdelen är att mätningen är personalkrävande och att provtagning måste ske nattetid.

Mer information om utredning finns att läsa på internetmedicin.se

Tillväxthormonbrist
Om tillväxthormonbrist
Fördjupande material
Behandla tillväxthormonbrist
Behandlingsverktyg
Beställ material
Referenser
1. Hilding et al, 1999
PP-GEN-SWE-0183-JUN-2018