Njurcancer

Njurcancer är en malign tumörsjukdom som uppstår i njurarnas celler och har förmåga att bilda metastaser i andra delar av kroppen.  

Njurcancer är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet. Mortaliteten i sjukdomen är relativt hög. Njurcancer är inte en och samma sjukdom, utan ett samlingsnamn för olika typer av cancer i njurarna, alla med genetiskt specifika förändringar som svarar olika på behandling.^1–2 

Varje år diagnosticeras cirka 1 200 fall av njurcancer i Sverige. Det motsvarar 12 personer per 100 000¹ invånare. Sjukdomen drabbar framförallt män och förekommer cirka 1,5 gånger så ofta hos män jämfört med hos kvinnor.¹  

Njurcancer står för cirka 2,3 % respektive 1,5 % av all cancer hos vuxna män och kvinnor i Sverige. Det gör den till den nionde vanligaste tumörformen bland män och den sjuttonde bland kvinnor.^1–2 

De flesta som insjuknar i njurcancer är mellan 60 och 80 år vid diagnostillfället.¹ Före 40-års ålder är sjukdomen ovanlig. 

Sjukdomsindelning 

Njurcancer delas in i olika typer utifrån WHO:s klassifikation 2016 (Moch et al., 2016), där de tre vanligaste typerna är²: 

• Klarcellig njurcancer (70–80 %) 
• Papillär njurcancer (10–15 %) 
• Kromofob njurcancer (cirka 5 %) 

I samtliga typer kan sarkomatös njurcancer uppträda. Sarkomatös njurcancer utgör ingen egen undergrupp utan är en indikation på lågt differentierade tumörceller och har därigenom hög risk för progress med metastasering.² 

På den här sidan kan du läsa mer om orsaker, symtom, diagnos, utredning, stadieindelning och behandling, inklusive medicinsk behandling med målinriktade terapier och immunterapi samt om prognos vid njurcancer.  

Den specifika orsaken till njurcancer är idag inte klarlagd, men det finns ett flertal faktorer som är förenade med ökad risk^1–2  

• Cigarrettrökning  
• Övervikt/fetma 
• Hypertoni 
• Förvärvad njurcystsjukdom med långvarig uremi                                   

Hereditär njurcancer 

En annan bakomliggande orsak är ärftlig, så kallad, hereditär njurcancer, där en form utgörs av Hereditär leiomyomatos (HLRCC) som beror på en mutaion i FH-genen. Syndromet är autosomalt dominant ärftligt och associerat med papillär njurcancer typ 2. Tumören är oftast unilateral och unifokal. Cirka 20 % av personer med HLRCC insjuknar i den här typen av njurcancer som ofta är aggressiv. Det är därför viktigt att dessa patienter snabbt kommer under behandling.  

Det finns också andra ärftliga syndrom där risken för njurcancer är förhöjd, som vid HPRCC (hereditär papillär njurcancer). Syndromet är, även det, autosomalt dominant ärftligt. Vid detta syndrom ökar risken för papillär njurcancer typ 1. Även personer med Cowdens syndrom, Tuberös skleros och Hereditärt paragangliom/feokromocytom (SDH-associerad njurcancer) har en ökad risk, liksom ärftlig BAP1-tumörsyndrom (BAP1). Risken mellan de olika syndromen skiljer sig dock åt, men alla riskindivider bör kontrolleras regelbundet. 

Hereditär njurcancer debuterar ofta tidigt i livet, redan i 40-årsåldern eller ännu yngre.  

"Modern cancervård blir allt effektivare att behandla sjukdom". Med denna föreläsning ger Fredrik Enlund, Docent Molekylär patologi, dig en överblick och förståelse för cancercellens genetik; ”Genetik och livsstilsrelaterad cancer” 

Se docent Karl-Olov Fagerström ge tips och förslag på praktiskt handhavande i föreläsningen; ”Rökavvänjning i vården – kan det vara lätt?"

Symtom på njurcancer 

Till en början ger njurcancer oftast inte några symtom. ³ Det är först när tumören blivit relativt stor eller metastaserat som den ger upphov till symtom. Det vanligaste symtomet vid njurcancer är asymtomatisk, makroskopisk hematuri.⁴ 

Den så kallade " klassiska triaden" hematuri, buk-eller flanksmärtor och palpabel tumör förekommer endast hos 5-10 % av fallen. 

Hematuri förekommer dock hos 50-60 % av patienter med symtom och hos 30-40 % av dessa patienter är tumören palpabel. Vid symtomgivande tumörsjukdom har upp till cirka 30 % bland annat anemi, viktnedgång, feber, hypertoni, förhöjd sänkningsreaktion (SR) samt lider av trötthet. Även hyperkalcemi, amyloidos och leverdysfunktion är vanliga symtom liksom polycytemi.^1,2.4 Många av dessa symtom brukar benämnas "paraneoplastiskt syndrom" och kan förekomma vid såväl lokaliserad som metastaserad sjukdom. 

Diagnostik och utredning  

Den vanligaste metoden för att upptäcka njurcancer³ är med röntgen. Men genom ökad användning av ultraljud, datortomografi, DT och magnetundersökning, MRT upptäcks njurcancer allt oftare som ett bifynd vid utredning av andra sjukdomar. Idag diagnosticeras över 60 % av patienterna med njurcancer incidentellt, ^1–2 vilket har lett till att tumörerna ofta är mindre och i ett tidigare stadium när de upptäcks än när en patient söker för redan uttalade symtom. 

Den viktigaste undersökningsmetoden vid misstänkt njurcancer är datortomografi, som ingår i basutredningen både vid diagnostik och för att kunna göra en adekvat stadieindelning. Andra undersökningar som kan vara aktuella är MRT, kavografi, lungröntgen och skelettskintigrafi⁴ 

Datortomografi - DT Undersökningen görs för att få information om lokalt turmörstadium och eventuell metastasering, liksom status på lymfkörtlar, binjurar och för att se om det finns inväxt med tumörtromb i njuren och vena cava inferior samt eventuell överväxt på andra organ.^1,2 Utredningen bör omfatta både buk, njurar och lungor. 

Magnetisk resonanstomografi – MRT är ett bra alternativ till DT om patienten har nedsatt njurfunktion och därför inte kan ges kontrastvätska samt när det finns behov av att komplettera kontrastförstärkt ultraljud.^1–2   

Ultraljud 

Ultraljud är förstahandsval vid screening av riskpatienter. Metoden är också ett alternativt komplement vid utredning av exempelvis makroskopisk hematuri när DT-urografi inte har gett tydlig information.  

Biopsi 

Biopsi bör utföras när: 

• det föreligger tveksamhet om diagnosen av en njurexpansivitet eller för att fastställa om en sådan kan utgöras av en metastas från en tidigare känd malignitet.  
• det föreligger tveksamhet kring kirurgisk behandling exempelvis för patienter som följs med aktiv exspektans och i de fall där minimalinvasiva behandlingar används.  
• för att få vägledning om behandlingen vid en eventuell benign histologi, där kirurgi kan undvikas. 
• för att bestämma njurcancertyp inför onkologisk behandling av patienter med metastaserad sjukdom där inte kirurgi primärt planeras.  
• I första hand rekommenderas DT-ledd mellannålsbiopsi. Mellannålsbiopsi har idag en relativt hög specificitet. Ett negativt resultat eller en benign bild utesluter dock inte malignitet.² 

Metastasutredning 

Idag har cirka 14 % av patienterna i Sverige, med nydiagnostiserad njurcancer metastaserad sjukdom. För gruppen med symtomgivande njurcancer har ca 30 % metastaser vid diagnostillfället. De vanligaste lokalerna för metastaser är lungor, lymfkörtlar, följt av skelett, lever, hud och hjärna. ² 

För att utesluta metastaser till lungan rekommenderas idag DT av lungor och bröstkorg för alla patienter som fått en njurcancerdiagnos. DT av torax ger en säkrare bedömning av lungmetastaser än slätröntgen av lungorna.^1–2 

Stadieindelning  

För att beskriva tumörens stadium används det internationella klassifikationssystemet TNM som står för Tumör, Node (lymfkörtel, knuta), Metastas (dottertumör). TNM-klassifikationen är den mest betydelsefulla prognostiska faktorn för patienter med njurcancer. Den beskriver primärtumörens utbredning, eventuella körtelmetastaser och om det finns fjärrmetastasering, vilka sammanfattas i olika stadier:^1-2 

Läs mer om stadieindelning i Nationellt vårdprogram för njurcancer och internetmedicin.se 

Behandling  

Målen och vilken behandling läkaren väljer skiljer sig åt beroende på stadium och spridning av tumören. Valet av behandling styrs även av patientens ålder liksom samsjuklighet och patientens egna önskemål.¹ 

Icke-metastaserad njurcancer 

Förstahandsvalet vid behandling av lokaliserad, icke-metastaserande njurcancer är operation, där syftet är att patienten ska bli botad. Vid mindre tumörer tillämpas njurbesparande, så kallad nefronbesparande kirurgi eller partiell nefrektomi, vilket innebär att endast själva tumören avlägsnas. Vid större cancertumörer där nefronsparande kirurgi inte bedöms vara lämplig, kan radikal nefrektomi där hela njuren tas bort, vara nödvändigt. Nefronsparande kirurgi är mer tekniskt krävande än radikal nefrektomi och är förknippad med en större morbiditet, men samtidigt medför metoden att njurparenkym sparas. Nefronsparande kirurgi bör utföras vid centra där man har en hög frekvens av patienter som opereras med denna teknik.¹ 

Trots kurativt syftande kirurgi så drabbas cirka 20 % av patienterna av återfall inom 5 år.  

Avancerad/metastaserad njurcancer  

För patienter med metastaser vid diagnostillfället är femårsöverlevnaden cirka 15 %.²   Även små tumörer (<4 cm) kan ha metastaserat vid primärdiagnos.² Behandling vid metastaserad sjukdom sker ofta med systemisk behandling som strålterapi och kirurgi. Sannolikheten, att med de behandlingsformer som står till buds, kunna bota en njurcancerpatient med multipla metastaser är dock liten.¹ 

Onkolog Nina Cavalli Björkman ge konkreta råd kring hur man hanterar ämnen som existentiell smärta och rädsla för svåra symtom i föreläsningen ”Det svåra samtalet”.
Se webbinariet >> 

Professor Heng från Tom Baker Cancer Center Calgary bland annat berättar om  hur metastasers placering påverkar OS hos mRCC patienter 
Se filmen >>

Kirurgi 

Nefrektomi Vid metastaserad sjukdom bör cytoreduktiv nefrektomi övervägas på patienter med gott allmäntillstånd och om tumörbördan huvudsakligen finns i njuren²  

Betydelsen av cytoreduktiv nefrektomi i kontext av systemisk behandling med målinriktade terapier har utvärderats i den randomiserade fas III- studien (CARMENA). Resultaten talar för att patienter med hög risk för tumörprogress enligt Hengs (IMDCC) kriterier inte bör genomgå nefrektomi. Vid intermediär risk kan denna behandling dock övervägas primärt vid låg metastasbörda. Vid större tumörbörda rekommenderas i första hand systemisk behandling och vid mycket god respons kan nefrektomi bli aktuellt i ett senare skede.² 

Medical Advisor Johannes Arpegård sammanfatta resultaten av CARMENA-studien uppföljning som presenterades vid ASCO 2019.
Se klippet >>

Studier av cytoreduktiv nefrektomi vid primär immuno-onkologisk behandling med checkpoint-inhibitorer (CPI) (immunterapi) pågår men är ännu inte utvärderat.   

Icke-kirurgisk behandling 

Stereotaktisk strålbehandling kan vara ett alternativ till kirurgi vid lokalrecidiv och kan användas vid oligometastaser i till exempel hjärna eller lunga.^1-2 

Embolisering av njurartär kan användas som palliativ behandling vid lokala symtom såsom smärta och hematuri.^1-2 

Strålbehandling är indicerat vid skelettmetastaser för behandling av smärttillstånd, vid risk för spontanfraktur och vid ryggmärgskompression om operation inte är möjlig.^1-2 

Medicinsk behandling 

Målinriktad terapi 

För drygt ett decennium sedan introducerades målinriktade läkemedel. Dessa påverkar cancercellerna på olika sätt, men gemensamt är att de riktar sig specifikt mot de signalvägar i cellerna som är nödvändiga för proliferation (celldelning) och angiogenes (nybildning av blodkärl). Sedan införandet av målinriktade läkemedel¹ har den totala överlevnaden för njurcancerpatienter förbättrats avsevärt. Däremot talar inget för att behandlingen har en kurativ effekt. 

Läkemedel som klassas till gruppen målinriktade terapier är tyrosinkinashämmare, mTOR -hämmare och monoklonal antikroppsbehandling riktad mot VEGF. 

RENCOMP; Real World data - Nedan hittar du länkar till 2 retrospektiva studier där man med hjälp av tre nationella register analyserar OS (överlevnad) utveckling i Sverige över tid. 

Treatment and overall survival in renal cell carcinoma: a Swedish population-based study (2000-2008) - PubMed (nih.gov)

Overall survival in Swedish patients with renal cell carcinoma treated in the period 2002 to 2012: Update of the RENCOMP study with subgroup analysis of the synchronous metastatic and elderly populations - PubMed (nih.gov) 

Immuno-onkologisk behandling 

I och med införandet av immuno-onkologiska läkemedel, så kallad immunterapi, har det under senare år skett ett paradigmskifte vid behandling av avancerad njurcancer. ¹  

Immunterapi: består framför allt monoklonala antikroppar som hämmar, så kallade, immun ”checkpoints”. Tillgängliga checkpoint-inhibitorer (CPI) riktar sig mot PD-1/PD-L1 axis, eller mot CTLA-4, vilka hjälper till att aktivera kroppens antitumörala immunförsvar. Checkpointhämmare som påverkar immunförsvaret har effekt vid många cancerformer, däribland metastaserad njurcancer. Behandling med immunterapi påverkar sjukdomsförloppet och kan förlänga tiden till progress liksom patienternas överlevnad. Detta har lett till nya behandlingsstrategier av sjukdomen, där flera nya terapier, tillsammans och i kombination med befintliga läkemedel, förbättrat möjligheterna till ett längre och djupare behandlingssvar. 

På Pfizerpro.se kan du läsa om en godkänd immunterapi för behandling av avancerad njurcancer hos vuxna från Pfizer och Merck: BAVENCIO i kombination med axitinib.⁵

Tyrosinkinashämmare 

Tyrosinkinashämmare som ges vid njurcancer har en angiogeneshämmande effekt framförallt genom att hämma VEGF-receptorn. Behandling med tyrosinkinashämmare är peroral. Biverkningarna kan ibland vara uttalade men varierar mellan olika patienter och doseringen måste ofta individanpassas. Blodtryck och blodprover som blod-, elektrolyt- och lever-status samt tyroideaprover bör kontrolleras regelbundet.² 

Vid behandling med tyrosinkinashämmare är terapiutlöst hypertoni/förvärrad hypertoni prediktivt för längre progressionsfri överlevnad och bör behandlas med vanliga läkemedel mot hypertoni. I första hand bör man eftersträva att reglera hypertoni med läkemedel och i andra hand dosreducera den målinriktade läkemedelsbehandlingen.² 

Den enskilda variationen i metabolism för dessa läkemedel är stor och för att maximera effekten är en individualiserad dosering avgörande. Dosering är också en viktig orsak till den stora skillnad i biverkningsnivå man ser mellan olika individer.² 

Brian Rini pratar om ”the sweet spot for TKI” – varför det är viktigt att individualisera dosering av TKI
Lyssna här >>

På Pfizerpro.se kan du läsa om godkända TKI:er från Pfizer för behandling av avancerad njurcancer hos vuxna: SUTENT ⁶ och INLYTA ⁷. 

Helene Rundqvist, molekylärbiolog och Yvonne Wennström, onkologissk och professor i omvårdnad från Karolinska Institutet från KI föreläser om vad träning kan bidra med när man genomgår en cancerbehandling och vilken typ av träning som är bra i webbinariet "Träning vid cancerbehandling".
Se webbinariet >>

Nationellt vårdprogram och standardiserat vårdförlopp 

För att bidra till en jämlik och god vård för alla patienter, oavsett bostadsort, kön och socioekonomisk status finns ett nationellt vårdprogram för njurcancer. Vårdprogrammets övergripande målsättning är att ge en evidensbaserad bakgrund för rekommendationer som rör utredning och vård av patienter med njurcancer. Utöver vårdprogrammet finns det för njurcancer även ett utarbetat standardiserat vårdförlopp som gäller sedan 2017.³ 

Med fler tillgängliga alternativ ökar utmaningen att hitta det optimala valet för varje patient. Njurcancer är en extremt heterogen och komplex sjukdom, med en prognos som kan variera från mycket god till väldigt dålig. Den senaste generationens immuno-onkologiska preparat har tillsammans med en rad olika målinriktade terapier förbättrat möjligheterna att individualisera och skräddarsy behandlingar och därigenom kunna hjälpa fler patienter.  

Prognos 

Precis som vid många andra cancerformer beror prognosen vid njurcancer på i vilket stadium patienten är när sjukdomen upptäcks. För lokaliserad sjukdom med små tumörer är den relativa 5-årsöverlevnaden i Sverige över 90 % för bägge könen. Vid små tumörer som inte vuxit igenom njurkapseln är prognosen mycket god³ och många patienter i tidigt stadium blir helt botade. Om sjukdomen däremot har spridit sig är överlevnaden betydligt sämre, men variationen mellan olika patienter är stor. Tittar man historiskt är prognosen idag väsentligt bättre jämfört med tidigare. I Sverige har 5-årsöverlevnaden ökat från drygt 30 % till 55 % från mitten av 60-talet till mitten av 90-talet och 2012 hade siffran stigit till knappt 75%. När det gäller mortaliteten i sjukdomen så har den minskat signifikant sedan mitten av 80-talet. 

Preventiva insatser 

Cirka 30 % av all njurcancer anses beror på rökning. Tillsammans med kraftig övervikt ligger rökning bakom cirka 50 % av alla njurcancerfall.¹ Hereditär njurcancer utgör cirka 5–8 %.  

Rökstopp är idag den enda primärpreventiva insats där det finns belägg för att det hjälper. Att undvika övervikt och behandla hypertension är andra viktiga preventiva åtgärder som kan minska risken för njurcancer. Nyare studier visar också att fysisk aktivitet² har en viss betydelse för att förebygga cancer i njurarna. Det diskuteras också om intag av frukt och grönsaker kan vara skyddande faktorer, men medan vissa studier stöder denna teori hittar man i andra inga samband. 

Docent Karl Olof Fagerström föreläser om rökstopp - konsten att lyckas få patienter att sluta röka.
Se föresläningen >> 

Skyddar antioxidanter en frisk person från cancer i framtiden? Vad är effekten av antioxidanter hos någon som redan har cancer? Martin Bergö, professor i molekylär medicin föreläser om temat.
Se webbinariet "Myter och vetenskap om antioxidanter vid cancer” >>

Forskning inom njurcancer 

Tack vare stora forskningsframsteg förstår vi idag mer om njurcancerns biologi än någonsin tidigare. Det förbättrade kunskapsläget har också väckt allt större hopp vid avancerad njurcancer och med nya preparat, kombinationsbehandlingar och, inte minst immunterapier, som nu är tillgängliga i Sverige, finns förhoppning om att den förbättrade överlevnaden ska öka ytterligare. Men fortfarande finns en hel del kvar att göra, bland annat på biomarkörfronten. Det saknas alltjämt validerade prediktiva biomarkörer som kan avgöra vilken typ av behandling som har bäst effekt på en viss tumör och en viss patient. Men även här går utvecklingen framåt.  

Varje forskningsframsteg bidrar till ökat hopp för både njurcancerpatienter och anhöriga. 

Onkolog Nina Cavalli-Björkman talar om hoppet och hur man i sjukvården kan förhålla sig till det i den kliniska vardagen i föreläsningen; ”Hopp om livet”.
Se webbinariet >>

Liquid biopsy 

Ett område där det idag forskas väldigt intensivt inom är framtagande av icke- invasiva metoder för diagnostik, utredning och uppföljning av olika cancerformer, inklusive njurcancer. Här ingår "liquid biopsies" som är ett samlingsnamn för de tekniker/metoder där man analyserar blod eller urin för att få detaljerad information om en viss cancer, bland annat genom cirkulerande tumör DNA (ctDNA). Ett av målen med liquid biopsy är just att kunna förutsäga vilken behandling som har högst sannolikhet att ge effekt hos en viss patient.  

Håkan Axelsson, professor inom molekylär tumörbiologi, beskriver vilka specifika utmaningar som finns för just njurcancer och utvecklingen av liquid biopsy.
Se föreläsningen >>

Francesco Gatto, PhD, CSO, Elypta AB, föreläser om framtida diagnostisk tillämpning för detektion och monitorering av cancer som har forskats fram i Sverige och utvecklats för njurcancer.
Se föreläsningen >>

Vill du hålla dig uppdaterad om forskning inom områdena njurcancer, lungcancer och bröstcancer?  Prenumerera då på Pfizers nyhetsbrev för onkologi  och ta del av information via videointervjuer, webbinarier och livesändningar med fokus på Pfizerplay.