Lungcancer

Lungcancer är en typ av malign tumörsjukdom som uppstår i cellerna i lungan, och kan metastasera till andra delar av kroppen. Det är en komplex sjukdom som kan delas in i olika histologiska och molekylära undergrupper av klinisk relevans.¹ De två huvudgrupperna av lungcancer kallas för småcellig lungcancer (SCLC) och icke-småcellig lungcancer (NSCLC), där NSCLC vidare delas in i adenocarcinom, storcellig lungcancer och skivepitelcancer. Vidare klassificering sker sedan baserat på PD-L1 uttryck och närvaro av olika genetiska markörer. Läs mer om dessa olika undergrupper nedan.

I Sverige drabbas årligen drygt 4000 personer av lungcancer, vilket innebär att det är en av de mest förekommande cancerformerna och den vanligaste orsaken till cancerrelaterad död. Den drabbar män och kvinnor i ungefär lika stor utsträckning. Den vanligaste orsaken till lungcancer är rökning, både passiv och aktiv, men lungcancer förekommer även hos icke-rökare.²

Två faktorer som har stor betydelse för prognosen vid lungcancer är tumörstadium och patientens performance status. Tidig upptäckt är en förutsättning för kurativ behandling. Det kan vara svårt att upptäcka lungcancer i tidiga stadier då lungcancer ofta är asymptomatiskt i tidig utvecklingsfas och symptomen uppkommer först i senare stadier då cancern spridit sig.² Drygt hälften av alla nyupptäckta lungcancerfall i Sverige under 2013-2018 diagnostiserades i tumörstadium IV, vilket innebär att lungcancern har spridit sig och är mer svårbehandlad.⁴  Vanliga organ där metastasering sker är hjärnan, skelett, lever och binjurar.

Hanteringen och behandlingen av lungcancer är beroende av histologi och undergrupp. På denna sida kan du läsa mer om icke-småcellig lungcancer, dess histologiska undertyp adenocarcinom, vanliga symptom och behandling med målriktade terapier.

Symptom vid lungcancer^6,2

Vanliga symptom vid lungcancer är:

• Hosta: det vanligaste symptomet vid lungcancer och kan förekomma med eller utan blod. Cirka en tredjedel av patienterna uppvisar blodiga upphostningar (hemoptys) som debutsymptom
   
• Andfåddhet: också ett vanligt symptom, speciellt vid vila och mindre ansträngning. Även dyspné är ett vanligt tecken
   
• Smärta i bröstkorgen: thoraxsmärta kan orsakas av tumöröverväxt som infiltrerar närliggande vävnader och trycker på nerver
   
• Upprepade lunginflammationer: orsakas av att tumören växer in luftöret vilket leder till en inflammation
   
• Avgmagring och trötthet

Symptom som kan tyda på spridning och metastaser är svullna lymfkörtlar, heshet, ryggvärk, huvudvärk och synstörningar.² Dessa symptom är ofta beroende av till vilket organ metastaseringen har skett.

Diagnostik och utredning av lungcancer^2,10

Vid utredning av lungcancer är det viktigt att fastställa patientens performance status och stadium samt utföra en molekylärpatologisk kartläggning. Detta då dessa faktorer avgör behandlingsval och prognosen vid lungcancer.

Lungröntgen är den vanligaste metoden för upptäckt av lungcancer, och följs upp med olika tekniker för att kartlägga tumörutbredningen t.ex. datortomografi (DT) och positronemissionstomografi (PET).

Efter dessa undersökningar utförs en bronkoskopi där syftet bland annat är att utreda tumörtypen med hjälp av biopsier, som skickas vidare för molekylärpatologisk utredning. Detta verifierar den histologiska undertypen, t.ex. adenocarcinom, och förekomsten av molekylärgenetiska markörer såsom ALK, ROS1 och EGFR, vilket kan vara vägledande för behandling.

Utredningen av lungcancer ligger till grund för stadieindelningen som görs enligt TNM-klassifikationen. Denna beskriver primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) och förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M). Detta sammanfattas i olika stadier:

• Stadie I-II: lokal sjukdom som inte spridit sig
• Stadie III: lokoregional sjukdom utan fjärrmetastaser, men spridning till en eller flera lymfkörtlar
• Stadie IV: fjärrmetastatisk sjukdom, spridning utanför lungan och till lymfkörtlar

Icke-småcellig lungcancer

Lungcancer delas upp i två huvudtyper; icke-småcellig lungcancer (NSCLC) och småcellig lungcancer (SCLC), där båda typerna uppstår i lungvävnaden men den sistnämnde är mer aggressiv.³

Ca 85% av alla lungcancerfall är av typen icke-småcellig lungcancer. NSCLC i sin tur kan delas in i följande subtyper:

• ​​​​Adenocarcinom
   
• Storcellig lungcancer
   
• Skivepitelcancer

Dessa subtyper har olika histopatologiskt ursprung, dvs tumören härstammar från olika typer av lungceller.³ Klassificeringen sker utifrån en immunhistokemisk analys.²

Adenocarcinom

Adenocarcinom har sitt ursprung i körtelceller i lungan som tillverkar mucin. Denna tumörtyp kan drabba såväl rökare, före detta rökare som icke-rökare. Det är den vanligaste formen av lungcancer bland icke-rökare, ses oftare hos kvinnor än män och drabbar i högre grad yngre personer än övriga lungcancerformer.³ Bland dessa sistnämnda grupper är det ofta mutationer så som rearrangemang/translokationer i gener som driver cancern, så kallade onkgener. Ca 70% av all lungadenocarcinom idag har en känd onkgen som drivfaktor.⁷ Exempel på sådana behandlingsbara onkgener är EGFR, ALK och ROS1. Idag rekommenderas molekylärpatologisk analys av EGFR-, ALK-, ROS1- och BRAF-status på alla patienter med NSCLC för att fastställa förekomsten av eventuella mutationer eller rearrangemang.² För att lära dig mer om detta, ta del av webinaret ”Molekylärgenetisk testning på lungcancer” med Carola Andersson, molekylärbiolog inom klinisk patologi.

Forskning inom lungcancer

Framstegen inom behandling av icke-småcellig lungcancer har varit stora under senare decennier, men behovet av nya behandlingar inom lungcancer är fortfarande stort. Det sker ständiga framsteg inom forskningen rörande lungcancer och antalet behandlingsbara markörer ökar hela tiden. På senare år har målriktade terapier och immunterapier introducerats, och har idag en etablerad plats i behandlingen.²

Det läggs även stort fokus på framtagande av mer precisa analysmetoder för diagnostik och utredning av lungcancer. Ett exempel är liquid biopsies där man analyserar ctDNA (cirkulerande tumör DNA) i exempelvis blod eller urin. Metoden har potential att kunna användas vid behandling, diagnos och screening samt för detektion av behandlingsrelaterade resistensmutationer. För närvarande pågår forskning för att förbättra effektiviteten och sensitiviteten av liquid biopsies.⁵ På den internationella kongressen ASCO (2021) presenterades data kring detta område, och i videon "Hur kan liquid biopsies tillämpas i olika skeden av patientresan?" presenteras några av höjdpunkterna från kongressen. 

Behandling av icke-småcellig lungcancer^2,6,10,11

Målen vid behandlingen av NSCLC skiljer sig beroende på stadium och spridning av tumören.  I stadie I-II är den kurativt syftande, medan hos patienter med spridd lungcancer (stadium IV) är målet att upprätta god symptomkontroll och livskvalitet samt förlängd överlevnad.² Tumörstadium, patientens funktionsstatus och eventuell förekomst av behandlingsprediktiva tumörmarkörer är avgörande för val av behandlingsmetod. Dagens behandlingsmetoder innefattar:

• Kirurgi: förstahandsbehandling vid stadie I-II och är kurativt syftande. Ges ofta med tillägg av adjuvant cytostatikabehandling för att minska risken för tumöråterfall.
   
• Strålbehandling: kurativt syftande i stadium III, men genomförs även palliativt och vid inoperabla tumörer i stadium I-II. Idag rekommenderas strålbehandling i kombination med cytostatika, så kallad radiokemoterapi, till patienter i stadium III.
   
• Immunterapi: innefattar framför allt monoklonala antikroppar som hämmar PD-1 och PD-L1, vilket hjälper till med aktiveringen av kroppens antitumörala immunförsvar. Dessa läkemedel kan ges i monoterapi eller i kombinationen med cytostatika i stadium IV, men även som adjuvant till strålbehandling av lokalt avancerad lungcancer.
   
• Målriktad terapi: se avsnitt nedan.
   
• Cytostatikabehandling: cytostatika hämmar delningen av cancerceller, och kan användas i samband med operation eller strålning för att öka sannolikheten till kuration. Cytostatika kan även användas för att lindra symptom och sjukdomsprogress vid spridd lungcancer.
   

Målriktad terapi vid avancerad icke-småcellig lungcancer

Med målriktade terapier är målet att rikta sig specifikt mot de signalvägar i cellerna som driver cancern, utan att skada de friska cellerna i kroppen . Vid NSCLC kan en cellsignalväg vara uppreglerad till följd av genförändringar som uppstår i en cancercell. Mutationer i EGFR, ROS1 och ALK resulterar i en överaktivering av dessa tillväxtfaktorer vilket leder till en okontrollerad tillväxt, delning och överlevnad av tumörceller.⁹ Det finns idag ett flertal godkända läkemedel som selektivt hämmar specifika tyrosinkinaser, tyrosinkinashämmare (TKI), vilket kan fördröja tumörernas tillväxt och även minska tumörstorleken. För patienter i tumörstadium IV med förekomst av behandlingsprediktiva genetiska markörer, t.ex. ALK, EGFR eller ROS1, rekommenderas idag behandling med målriktade terapier.² På Pfizerpro.se kan du läsa om godkända TKI:er från Pfizer för behandling av NSCLC: LORVIQUA (lorlatinib)¹², VIZIMPRO (dacomitinib)¹³ och XALKORI (crizotinib)¹⁴.

Trots ständiga framsteg i utvecklingen av målriktade terapier är resistensutveckling fortfarande ett problem, och ett av huvudskälen till sjukdomsprogression.⁸ Idag finns ett flertal läkemedel godkända i olika klasser, vilket möjliggör behandling med dessa i sekvens. En utmaning är att dock att hitta den optimala ordningen som dessa läkemedel bör ges i för att få ut maximal effekt av behandlingen. Så vilka sekvenseringsstrategier finns idag och hur hanteras behandlingsresistens? I webinaret ”Sekvensering av målstyrd behandling vid ALK-positiv icke-småcellig lungcancer” föreläser Oscar Grundberg, överläkare på Tema Cancer vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna, om detta. 

Lär dig även mer om "Resistensmutationsdynamiken inom ALK-positiv NSCLC" i föreläsningen av Vicky Chatzakos, MSc PhD, medicinsk rådgivare på Pfizer. 

Även föreläsningen ”Patientanpassade strategier vid behandling av icke-småcellig lungcancer med EGFR aktiverande mutationer” med Anders Vikström och Ronny Öhman, överläkare lungmedicin vid Linköpings universitetssjukhus respektive Lunds universitetssjukhus,  tar upp sekvensering, resistensutveckling och när det kan vara aktuellt med sekvensbehandling för patienter med EGFRm NSCLC. 

Vill du hålla dig uppdaterad om forskning inom områdena njurcancer, lungcancer och bröstcancer? Prenumerera då på Pfizers nyhetsbrev för onkologi ta del av information via videointervjuer, webinarer och livesändningar med fokus på Pfizerplay.